甘肃省积极推进城镇职工医保按病种付费工作

2018年08月13日 来源：甘肃日报

日前，甘肃省人社厅下发《关于积极推进城镇职工基本医疗保险按病种付费工作的通知》，2018年年底各 市州要确定不少于100个按病种付费的病种。到2020年，全省范围内普遍实施在总额控制下适应不同疾病、不 同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

全省城镇职工基本医保参保人员在定点医疗机构发生的住院费用，凡主诊断、主操作符合实行按病种付费 的病种均应纳入按病种付费范围。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医疗保险基金病种 付费范围。各市州根据人社部办公厅有关要求，结合本地区基本医疗保险管理水平、医疗服务技术应用等情 况，从人力资源和社会保障部推荐的《医疗保险付费病种目录》中确定不少于100个临床路径规范、诊断明确、 技术成熟、并发症少、疗效确切的常见病和多发病种开展按病种付费。各市州医疗保险经办机构按照本市州确 定的按病种付费病种，根据各定点医疗机构业务水平，明确各定点医疗机构的按病种付费病种。各定点医疗机 构开展的按病种付费病种，要按照统一的疾病分类编码和手术与操作编码规范书写病历及病案首页，进一步完 善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。要以统筹基金基础付费标准为参照，通过与医疗机构协商谈 判合理确定统筹基金付费标准。同病种在本统筹区范围内不同类别、不同等级医疗机构原则上实行同一付费标 准，促进分级诊疗。根据价格指数、医疗保险基金支付能力及医疗费用支出水平等，适时调整付费标准，一般1 至2年调整1次。

城镇职工发生的住院医疗费用，由医疗保险统筹基金和参保人员共同承担。在全省实行统一的病种付费标 准之前，异地就医直接结算暂按原相关规定执行。

各地要建立健全费用监测机制，监测分析参保人员个人负担，避免费用转嫁，增加个人负担，发现个人负 担明显高于正常水平的，应及时调查分析原因。因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实 际发生医疗费用明显超出支付标准的病例，可申请退出按病种支付，仍按原结算方式支付，定点医疗机构应严 格控制退出率，总体上控制在该定点医疗机构同病种实际结算数的10%左右。医保经办机构要重点加强对个人 负担明显高于实际水平和退出病例的事后审核。